¿EN QUÉ HORARIO ES MEJOR TOMAR OMEPRAZOL SI PRESENTAS DISPEPSIA FUNCIONAL: MAÑANA O NOCHE?
AUTORES:
Roser Casals Felip, Ana María Suárez Sanjuás.
EAP Gòtic. Institut Català de la Salut. Barcelona
Introducción y hipótesis de búsqueda
La dispepsia, según los criterios de Roma del año 19991, se define como cualquier dolor o molestia persistente o recurrente, como puede ser abultamiento abdominal, saciedad precoz, distensión o náusea, localizada en la parte central superior del abdomen. Para pensar que se trata de dispepsia funcional y no orgánica debe tener una duración mínima de 12 semanas durante los últimos 12 meses, con fibrogastroscopia digestiva alta (FGD) normal, que no se alivien con la defecación y que no haya cambios en el ritmo deposicional.
Hay unos signos y síntomas de alarma, como edad mayor de 45-50 años, disfagia, vómitos repetidos, evidencia de hemorragia digestiva alta o baja, anemia, pérdida de peso no explicada, masa palpable, uso de AINE, dolor nocturno, fracaso terapéutico previo e historia familiar de cáncer gástrico que nos debe hacer pensar en la presencia de enfermedad orgánica y la realización de un estudio endoscópico inicial2.
Si no existen estos signos o síntomas de alarma, las guías de práctica clínica aconsejan tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones3 (IBP), sin realización de pruebas complementarias 2, pero en cambio, no dan ninguna indicación de si existe un horario de mayor efectividad.
Los IBP son fármacos utilizados de manera generalizada con un grado de evidencia A en el tratamiento empírico de los pacientes con síntomas de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (RGE)4 sin hacer referencia a los pacientes con clínica compatible con dispepsia funcional. Tradicionalmente el tratamiento con omeprazol se ha recomendado por la mañana por varios motivos: estudios farmacocinéticos demostraron una mejor biodisponibilitdad en la dosis de la mañana comparándola con la dosis de la noche5, la ingesta del medicamento con alimento (como por ejemplo en el desayuno) podía ser necesario por la supresión óptima del ácido gástrico6 , y por último parecía la opción más acertada cuando la mayoría de los pacientes con reflujo tenían predominantemente reflujo postpandrial. Por otra parte, se ha observado que menos de la mitad de pacientes con RGE con signos típicos desarrollan complicaciones7.
La exposición al ácido durante el periodo nocturno (AGN) se ha demostrado en diferentes estudios que contribuye al desarrollo de esofagitis9-10, metaplasia de Barret y ulceraciones11.
Los síntomas por RGE que parecían tener una fuerte relación con adenocarcinoma esofágico12 no son un buen marcador para valorar la exposición al AGN o para valorar el riesgo de complicaciones, ya que pacientes con esófago de Barret sufren una disminución en la sensibilidad al ácido y se vuelven asintomáticos aunque la exposición sea continua13.
. También se han observado diferencias en el umbral de la sensibilidad por un mismo PH14.
. Ante esta evidencia nuestra pregunta es la siguiente:
En pacientes con dispepsia, sin factores de riesgo ni signos de alarma, ¿hay diferencias en cuanto al control sintomático en las diferentes administraciones horarias, mañana o tarde, de los IBP?
Elementos de la pregunta clínica
Problema de salud: dispepsia funcional
Características de los pacientes: Adultos sin factores de riesgo ni signos de alarma.
Intervención a estudiar: diferencias en la administración IBP durante el periodo diurno o nocturno.
Medida de resultado: mejora de los síntomas.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en la base de datos primarias Medline-Pubmed utilizando las palabras clave siguientes: OMEPRAZOL, ULCER, SYMPTOMATIC TREATMENT, UNINVESTIGATED DYSPEPSIA, HEART BURN. La estrategia de búsqueda se puede ver en la figura 1.
Figura 1.La estrategia de la búsqueda bibliográfica.
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Medline- Pubmed |
PALABRAS CLAVE |
ARTÍCULOS TOTALES |
RELACIONADOS CON HORARIO DE ADMINISTRACIÓN |
Omeprazole AND Ulcer AND Symptomatic treatment
Límits: Meta-Analysis, Practice Guideline |
3 |
2 Revisiones sisteméticas
1 Guía de práctica clínica |
Uninvestigated dyspepsia AND Omperazole |
13 |
3 ensayos clínicos |
Heart Burn AND Omperazole |
143 |
1 ensayos clínicos |
Omeprazole [Mesh] NOT Helicobater Pylori eradication.
Límits: Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial. |
47 |
4 ensayos clínicos |
Omeprazole AND Morning administration |
127 |
7 ensayos clínicos |
Uninvestigated dyspepsia/Drug Therapy NOT Helicobacter Pylori. |
10 |
3 ensayos clínicos |
Discusión
Todos estos artículos, 9 en total, hacen referencia al horario de administración pero son pacientes con enfermedad por reflujo y no con dispepsia funcional. La figura
2representa esquemáticamente las características de cada estudio y los resultados obtenidos en cada uno de ellos.
Figura 2. Características de los estudios incluidos y los resultados obtenidos en cada unos de ellos
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AUTOR |
TIPO |
N |
MÉTODO |
RESULTADOS |
Yamagata S et al
1992 17 |
Assaig clínic |
13 voluntaris
sans |
Se comparó el efecto inhibidor que se producía del ácido gástrico con la administración mañana o noche de IBP 15mg y 20 mg y anti H2 |
Los IBP 20 mg administrados por la mañana producen una inhibición del ácido gástrico durante todo el día mayor que en el período nocturno o los anti H2 pero la administración por la noche de los IBP producen un mejor control del ácido gástrico nocturno (AGN) que la administración durante el período diurno. |
Chiverton SG et al
1992 18 |
Assaig clínic |
6 pacients amb úlcera duodenal |
Se compararon los efectos del placebo y 20 mg de omeprazole administrados mañana o noche. Se miden los niveles de ácido gástrico, los niveles de gastrina plasmática y los niveles de omeprazol en sangre. |
Se observa una gran variabilidad individual del ácido gástrico en respuesta al tratamiento con omeprazol. |
Hongo et al
1992 19 |
Assaig clínic |
8 pacients sans |
Se administró lanzoprazole 30 mg durante 7 días mañana o noche para observar las diferencias en el control del PH gástrico durante les 24 horas. |
La administración de lanzoprazole por la mañana o por la noche reducen el PH gástrico medio sin encontrar diferencias entre estas dos administraciones. |
Hendel J et al
1995 20 |
Assaig clínic
Cross-over |
17 p amb RGE |
Se comparó el efecto de la administración de 40 mg de omeprazol por la mañana o por la noche sobre el PH gástrico y esofágico. |
La dosis diurna es más efectiva en el control del PH durante el período diurno pero la administración entre las 21:00-23:00 reduce mejor el ácido gástrico nocturno |
Mussig S et al
1997 21 |
Assaig clínic |
20 voluntaris sans |
Se les administró 40 mg de pantoprazole mañana o tarde para comparar el efecto en el PH intragástrico |
Hay una reducción del PH medio gástrico tanto en la administración de la mañana como de la noche pero hay una disminución mayor estadísticamente significativa de este en la dosis de la mañana respecto a la dosis de la noche. |
J.G. Hatlebakk
1998 22 |
Assaig clínic
Cross-over |
18 voluntaris sans |
Se administraron 3 posologías diferentes de omeprazol. Dos consistían en administración de 40mg de omeprazol, por la mañana y/o por la tarde. La tercera posología consistía en dar dos dosis de omeprazol de 20mg por la mañana y por la tarde. |
No se observaron diferencies en el control del PH diurno entre la administración de omeprazol 40mg por la mañana, por la noche 20mg m/n. En cambio la administración nocturna o m/n disminuye la duración, el % de tiempo con PH<4 y el PH medio nocturno en relación a la dosis de la mañana. |
Pehlivanov N.D et al
2003 23 |
Assaig clínic
Cross-over |
20p amb RGE |
Se administró rabeprazole 20 mg/ día durante 7 días durante el período de la mañana ( 7-7:30) o el período de la tarde (19-19:30) |
En la dosis de la noche hay una disminución de la exposición a AGN y una disminución de los episodios de reflujo durante la noche estadísticamente significativo en comparación con la dosis de la mañana. En cambio el ácido gástrico medio no hay diferencias significativas entre las dos administraciones. |
Amstrong D et al
2005 24 |
Assaig clínic
Prospectiu, randomitzat, controlat, doble cec |
390 p |
Se administró omeprazol 20mg/día o ranitidina 150mg / 2 veces al día durante 12 semanas |
Los IBP son más efectivos que los Antagonistas del receptores histamínicos H2 |
Wada T et al
2005 25 |
Assaig clínic |
54 p |
Se comparó el tratamiento con famotidina 20mg/2c día frente a omeprazol 20mg/día durante 8 semanas en pacientes con RGE. |
No hay diferencias entre la administración durante el período diurno o nocturno entre la Famotidina o omeprazol para mejorar los síntomas por MRGE |
Conclusión
En pacientes con dispepsia, sin signos de alarma y sin estudio endoscópico previo en el ámbito de atención primaria, las guías de práctica clínica apoyan el hecho de realizar tratamiento de manera empírica con IBP para mejorar los síntomas, pero no nos hablan del horario de administración.
Sólo hay estudios que hacen referencia al horario de administración de los IBP realizados con pacientes con RGE, úlcera duodenal o con pacientes sanos. En este estudios se observa las diferencias entre la administración de los IBP en diferentes periodos del día y el efecto sobre el AGN y el PH gástrico.
En los pacientes que necesitan un control estricto de los niveles de acidez nocturna como en el caso del esófago de Barret, úlcera esofágica y esofagitis de alto grado, ante la evidencia encontrada en la búsqueda, es más efectiva la administración IBP durante la ingesta de la noche para disminuir la acidez gástrica nocturna.
Debemos tener en cuenta que muchos de estos estudios cuando se refieren a la hora nocturna, es alrededor de las 19:00 puesto que es en el momento que ellos realizan la ingesta. También son estudios que se realizan en pacientes sanos, muchos de ellos sin reflujo, y se debe tener en cuenta que son estudios llevados a cabo con muy pocos individuos a pesar de la alta prevalencia de esta patología.
De los estudios que se han encontrado realizados con pacientes con dispepsia funcional, no se ha llevado a cabo ninguno en que se valoraran las diferencias en el control sintomático en las diversas administraciones horarias de los IBP.
Implicación en la práctica clínica
Como en los estudios obtenidos parece no haber evidencia de cuál es el horario mejor para la administración del tratamiento de los IBP en pacientes con dispepsia funcional, es probable que la mejor solución pueda ser la administración dependiendo del periodo en que el paciente acostumbre a presentar dispepsia.
En el supuesto de que tengamos un paciente con esófago de Barret, úlcera esofágica o esofagitis de alto grado probablemente la mejor opción para administrar IBP sea durante el horario nocturno para obtener un mejor control del ácido gástrico.
Bibliografia
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